En el desarrollo post natal se destacan los cambios refractivos y de la longitud axial que se producen en el globo ocular durante los 2 primeros años de vida. El globo ocular crece unos 3.8 mm y pasa de unos 16 a 20 mm a los 2 años de edad. En cuanto a los cambios refractivos, los bebés son hipermétropes de unos +2.00D y presentan cantidades significativas de astigmatismo que tienden a disminuir y a estabilizarse alrededor de los 2 años.
De todos modos, no parece que al nacer la función visual está limitada por la calidad óptica, sino más bien por un proceso neural.
Retina
La retina y particularmente la fóvea, continúan desarrollándose hasta los 4 o 5 años. Es precisamente esta inmadurez de la retina y especialmente de la fóvea, la responsable de una baja agudeza visual y de la ausencia o falta de precisión de la fijación central; por tanto, la visión del recién nacido depende del área extrafoveal
En el momento de nacer, la retina, aunque no desarrollada por completo, posee todos los elementos neurales-retinoblastomas no diferenciados, que se convertirán en las células componentes de la retina (fotorreceptores, células gliales, amacrinas, ganglionares, bipolares, horizontales). En el desarrollo postnatal consistirá en la diferenciación y distribución en capas de todas estas células.
La mácula se va diferenciando del resto de la retina a medida que va aumentando la densidad de conos en esta área. Este aumento de la densidad se consigue por una migración de conos hacia la fóvea y una disminución de su grosor. A su vez, también se produce una migración de las células ganglionares y demás células de soporte en sentido contrario, alejándose de la mácula, lo que permite el desarrollo de la fosa foveal. Finalmente también contribuye a la diferenciación macular el crecimiento del segmento externo de los conos
Es probable que todas estas alteraciones de la región foveal permitan recoger mejor la luz y contribuyan a las mejoras de agudeza visual y sensibilidad al contraste (3)
Vía óptica y cortex
Las fibras del nervio óptico organizan su distribución y se segregan en capas en el cuerpo geniculado lateral ya durante la gestación. El mecanismo por el que las fibras ópticas dibujan u organizan su distribución del campo visual y luego se segregan en capas, de acuerdo con su tamaño y su función en el cuerpo geniculado lateral, continua siendo un misterio.
Al nacer, las células del cuerpo geniculado lateral empezaran a desarrollar un arborización dendrítica para conseguir conexiones sinápticas de los axones geniculo corticales.
Ya durante el periodo embrionario, las fibras geniculo corticales llegan a las capas 4A y aC (área visual 17 de Brodman) del cortez y se produce una superposición axonal extensa. Poco a poco, después del nacimiento, empieza a existir una tendencia a que las células corticales que son más propensas a entrar en contacto con terminaciones nerviosas de un ojo que del otro se localicen en areas verticales, es decir hay una predeterminación para que unas células corticales se distribuyen en columnas verticales de segregación. Finalmente esta segregación columnar queda totalmente establecida por la retracción de los axones que no han conseguido hacer contacto. Se considera que la segregación columnar termina a los 6 meses. (2)
Periodo crítico
La privación de una experiencia visual normal en esta etapa inicial provocará consecuencias en el desarrollo neural. Este periodo susceptible al daño se conoce como periodo crítico o plástico ya que cualquier impedimento o dificultad del desarrollo neural adecuado puede provocar lesiones irreparables
Las causas que ponen término a este periodo plástico y sensible al daño no se comprenden todavía pero parece que tienen que ver con:
- Final de la mielinización de las fibras geniculo corticales
- Final de la formación de sinapsis con las células corticales
- disminución de la sustancia neural que estimula la plasticidad como la norepinefrina
Desarrollo oculomotor
El desarrollo óculo motor depende del desarrollo sensorial del sistema visual, ya que la formación de imágenes lo suficientemente claras permite guiar los mecanismos oculomotores..Es decir, la inmadurez foveal y cortical inicial proporciona en las primera semanas una reducida capacidad visual (baja AV y sensibilidad al contraste), que se traduce en
- ausencia de movimiento de seguimiento
- mala precisión en la fijación monocular y en la binocular
- mal control de las vergencias
Movimientos de fijación
No parece que exista un punto preferido de fijación en el recién nacido si no que muy probablemente utiliza puntos extra foveales. Tiende a fijar en un objeto y con poca frecuencia cambia la fijación a otro. La fijación se estabiliza y desarrolla a medida que maduren la fóvea y el córtex visual.
movimientos de versión: sacádicos y seguimientos
Los movimientos sacádicos pueden observarse tanto durante el sueño como en la vigilia en los RN. Aunque son imprecisos, de pequeña amplitud y elevado tiempo de latencia, se puede decir que son relativamente maduros comparados con otros movimientos oculares del bebé. Esta precocidad en los sacádicos es la base de la utilización clínica de las pruebas de preferencia de mirada.
Los seguimientos, en cambio son más susceptibles al desarrollo postnatal de la fóvea y su correspondiente desarrollo de la sensibilidad al contraste. Los seguimientos que se observan son breves, intermitentes e interrumpidos por lo que parecen más movimientos sacádicos que persiguieran el objeto de fijación. No se demuestran componentes de suavidad hasta las 8-12 semanas
Movimientos de vergencias
El primero de los componentes de vergencia que se estabiliza al nacer es la vergencia tónica. En las siguientes semanas y de forma progresiva se van produciendo movimientos de convergencia gruesos y esporádicos que irán paralelos a un progresivo desarrollo de otras funciones visuales como acomodación o la AV. Así obtendremos movimientos de convergencia acomodativa a medida que el niño desarrolle la acomodación a objetos próximos
Entre los 4 y los 6 meses aparecerán verdaderas respuestas funcionales coincidiendo con la madurez binocular cortical. Se ha demostrado que usando técnicas de comportamiento de preferencia de mirada para evaluar estereoagudeza, que la estereopsis emerge en este periodo de los 4 a los 6 meses de edad. La vergencia fusional es la última función oculomotora en desarrollarse y la consecuente aparición de la estereopsis es la máxima demostración de un desarrollo sensorial y motor óptimo.
Acomodación
Los RN no utilizan la acomodación de forma precisa y apenas producen cambios acomodativos durante las primera semanas de vida. Esto debido a que poseen una gran profundidad de foco y por tanto, los cambios en las distancias de fijación no provocan aumento de la borrosidad y la respuesta acomodativa es innecesaria.
Los factores que permiten al RN poseer dicha profundidad de foco son:- diámetro pupilar pequeño
- Inmadurez macular responsable de la baja AV y la baja sensibilidad al contraste
- corta longitud axial
A medida que con la edad, estos factores se normalicen y disminuya la profundidad de foco la respuesta acomodativa será más precisa
Agudeza visual y sensibilidad al contraste
La aV se desarrolla desde el nacimiento de acuerdo con el progresivo desarrollo neural y fisiológico de la retina y de la vía óptica. En ausencia de errores refractivos o patologías que impidan una estimulación normal del sistema visual, se espera conseguir el nivel de AV adecuado para la edad
valores normativos de AV.
Edad
|
Nistagmus optocinetico
|
Preferencia de mirada
|
Potenciales visuales evocados
|
RN
|
20/400
|
20/700
|
20/800
|
1 mes
|
20/400
|
20/580
|
20/400
|
2 meses
|
20/400
|
20/250
|
20/200
|
3 meses
|
20/350
|
20/200
|
20/150
|
4 meses
|
20/225
|
20/160
|
20/70
|
5 meses
|
20/150
|
20/140
|
20/50
|
6 meses
|
20/100
|
20/120
|
20/40- 20/30
|
9 meses
|
20/90
|
20/20
| |
11 meses
|
20/50
|
20/20
| |
12 meses
|
20/40
|
20/20
|
Respecto al desarrollo de la sensibilidad al contraste, este aumenta y se desplaza hacia frecuencias espaciales más altas a medida que mejora la AV (3)
Bibliografia
- Keith L. Moore. Embriologia Clinica. 7a edicion.Mexico: Nueva Editorial Interamericana; 2011
- J. Larsen William. Embriologia humana. 3a edicion. España: ELSEVIER; 2003
- Martínez Verdú Francisco M. Fundamentos de visión binocular. 1a ed. España:UNIVERSITAT DE VALENCIA. SERVEI DE PUBLICACIONS;2012
- Gil Verona José Antonio .Problemas médicos en la escuela y su entorno. 2da ed. España. Medica panamericana; 2011
- Kielhofner Gary. Fundamentos conceptuales de la terapia ocupacional. 3era ed. España: Panamericana; 2008
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